Istituto Nazionale
di Fisica Nucleare

Sezione di Bologna

     

Ufficio Missioni

V. B. Pichat 6/2, 40127 BOLOGNA
Tel. 051/2095096 051/2095267
Fax 051/2095080
missioni@bo.infn.it

 

Richiedente (e-mail) 

 

 

Data 24/07/2025
 ESPERIMENTO

SERVIZIO Da compilare da parte del personale afferente ai Servizi di Sezione   

 

 

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA MISSIONE N.

 

Sig. ( se Altro )

 

Località  partenza il (gg/mm/aaaa)


Italia Estero    se Estero specifare il tipo di rimborso Forfettario Pie' di Lista

Causale specificativa - Note

 

 Durata presunta della missione N.  giorni (compreso il viaggio).

 

Autorizzazione a servirsi del seguente mezzo di trasporto:

 

    Treno Aereo Auto INFN Altro 

  

 

Auto Propria per il trasporto se altro e/o persone

 

 Tipo   Modello   Benzina/gasolio

 

 cilindrata   cv    TARGA

 

Al riguardo si dichiara espressamente di sollevare l'Istituto Nazionale di Fisica Nucleare da ogni responsabilità civile e penale per i danni che l'uso di detto mezzo possa comunque causare a persone e cose ed ai terzi trasportati.

 

      Firma (Nome Cognome)  

 

                                                                          

 

 

     

NEL CORSO DELLA MISSIONE IL SOTTOSCRITTO  SVOLGERÀ ATTIVITÀ CON RADIAZIONI IONIZZANTI

SI'             NO

Firma (Nome Cognome)  

      
 

Anticipo

SI'             NO

 

 


 

   

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