SCHEDA INFORMATIVA PER LA PARTECIPAZIONE AL PROGRAMMA DI SUMMER STUDENT A FERMILAB PER IL 2012 (http://www.bo.infn.it/cdf/SummerSt/modulo.txt) Compilare e riconsegnare, secondo le modalita' scritte nel bando, entro il 18 Marzo 2012 Cognome e Nome: _________________________________________________________ Luogo e data di nascita: ________________________________________________ Recapito a Bologna e tel. : __________________________________________ Indirizzo di residenza e tel.: __________________________________________ ==>>> Email : __________________________________________ <<<== Cittadinanza : _______________________________ Numero del Passaporto e data di scadenza: _______________________________ Precedenti soggiorni all'estero : ________________________________ Precedenti esperienze di summer student: ________________________________ Livello di conoscenza della lingua inglese: _____________________________ Livello di conoscenza della programmazione: _____________________________ Anno di corso e indirizzo : __________________________________________ Numero di esami fatti e votazione media : _______________________________ Esami sostenuti e votazione riportata: _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ _______________________ ____ Si prega di indicare le motivazioni della presente richiesta e di specificare eventuali interessi specifici. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ =============================================================================